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IL SISTEMA SANITARIO REGIONALE LOMBARDO ALLA PROVA DEL COVID-19 (parte 1)

Letalità lombarda

Il Presidente della Regione Lombardia, il 19 marzo 2020, lanciava un appello disperato: la sanità lombarda è “al collasso”. Le cronache riportano notizie drammatiche: centinaia di persone muoiono ogni giorno, medici e infermieri protagonisti di comportamenti eroici, si rincorrono le voci di triage per decidere “chi salvare” o di persone “lasciate sole a casa”, di personale che lavora senza adeguati dispositivi di protezione.

Ma soprattutto rimane ancora incomprensibile l’altissima letalità del virus in Lombardia: per esempio, in Veneto, dove scoppiò un focolaio nelle stesse ore della provincia di Lodi, la letalità è calcolata al 3,6% contro il 13,6% della Lombardia[1].

Nonostante questo quadro che evoca le cronache secentesche o quelle più recenti dell’Africa subsahariana, una considerazione viene fatta spesso nel nostro paese, anche da osservatori privilegiati come la Fondazione GIMBE (https://www.gimbe.org/): si dice, in sostanza, che “per fortuna” l’epidemia è scoppiata in un sistema sanitario “che funziona”, un sistema pieno di “eccellenze”, e soprattutto non è scoppiata (in queste dimensioni) in una regione del Sud Italia.

Queste affermazioni di senso comune meritano qualche riflessione, anche nell’ottica di un welfare che voglia essere davvero responsabile.

«L’eccellenza lombarda» nel contesto italiano

Non è facile capire che cosa sarebbe successo se i focolai del virus si fossero manifestati in contesti diversi dalla Lombardia (e dal Veneto). Sicuramente le Regioni a Sud di Roma presentano una situazione compromessa anche prima del COVID-19[2]. A fianco di centri di cura simili e quelli che si trovano nel resto del paese, si conoscono situazioni che fanno parlare di divario e frattura fra Nord e Sud del paese, a scapito di quest’ultimo (Toth, 2014). Le ragioni sono diverse ma sopra a tutto troviamo carenze strutturali, sia in termini di risorse umane sia materiali: il blocco del turnover nella pubblica amministrazione a cui si deve aggiungere l’accelerazione impressa dai pensionamenti “precoci” di “Quota 100”, la mancanza di strutture e strumentazioni rinnovate, le liste di attesa inaccettabili nel settore pubblico, spiegano almeno in parte i casi di “malasanità” ma soprattutto i casi periodici di violenza contro il personale medico e la massiccia “migrazione sanitaria” verso le regioni del Nord (Censis, 2017)[3]. Tutto questo si traduce in Sistemi Sanitari regionali (SSR) che sono oggi, o sono stati in passato, in condizione di commissariamento, impossibilitati quindi a effettuare una reale programmazione che non si traducesse nella riduzione dei costi.

In tema di migrazione sanitaria, va osservato che non è oggi possibile capire che cosa ne sarà di questi “migranti” che avrebbero dovuto rivolgersi alla Lombardia nei prossimi mesi. Ma si può immaginare un effetto a cascata sui sistemi delle regioni meno colpite dal virus. Inoltre, non bisogna dimenticare che questo si tradurrà nella mancata entrata di notevoli risorse economiche per il SSR lombardo e in un corrispettivo alleggerimento della spesa delle regioni del Sud.

Occorre però anche provare a riflettere su quegli elementi che costituiscono questa eccellenza lombarda: in termini sintetici ricordiamo che la regione presenta delle performance che la pongono ai vertici delle classifiche europee per speranza di vita e tassi di mortalità (Polis Lombardia, 2019: 29 e ss.): l’indice composito delle performance (102,5) pone la Lombardia al di sopra della media italiana (102,1) ma anche di Svezia (101,9), Francia (93,1), Gran Bretagna (94,7) e Germania (92,8). Certamente contribuisce a questo risultato una maggiore disponibilità economica della regione: grazie alla sua capacità impositiva copre il 61% della spesa relativa ai LEA, contro, per esempio, il 7% della Calabria (Giarelli, 2019).

Anche ricerca e innovazione sono sicuramente definibili come elementi di eccellenza (Regione Lombardia, 2019: 192). La regione dispone, per esempio, del 20% di tutti gli IRCCS italiani, in maggioranza di tipo privato oppure con impianto giuridico ibrido (Fondazioni). Anche nel pubblico, non sono mancati rilevanti investimenti, si pensi in particolare a grandi centri clinici come il Niguarda a Milano. Questo si traduce anche in una offerta di servizi sanitari di buon livello e soprattutto con una disponibilità che non ha paragoni nel panorama nazionale (Mauri, Satolli, Valetto, 2010)[4]. In questo senso, la sanità si è configurata nel tempo anche come motore di sviluppo economico del territorio[5].

Forse quello che è mancato in passato è una ulteriore riflessione sui limiti di questo sviluppo. Ma prima occorre tornare sul ruolo della regione nel contesto nazionale.

Il conflitto Stato-Regioni

Il rapporto tra Stato centrale e Regioni, almeno a partire dalla Legge Cost. 3/2001 (modifica del Titolo V della Costituzione relativo al rapporto fra Stato ed enti locali), non è sempre stato lineare. Solo per ricordare i più recenti passaggi, la cosiddetta riforma costituzionale Renzi-Boschi (Legge Cost. 12/04/2016) interveniva ricentralizzando alcune funzioni. Dopo l’abrogazione di quella norma, alcune Regioni del Nord hanno chiesto maggiori potestà in diversi settori (il “regionalismo differenziato”). Nonostante un ampio dibattito, non si è arrivati a un nuovo assetto istituzionale, anche per la contrarietà di alcune regioni che hanno interpretato negativamente quell’iniziativa.

In questi giorni di emergenza l’opinione pubblica ha assistito, con un certo sconcerto, a un reiterato conflitto tra Stato centrale e Regioni (Lombardia in particolare) sul tema delle rispettive competenze. Contemporaneamente, ci sono stati episodi di solidarietà a livello nazionale e internazionale: centinaia di medici sono arrivati in regione da paesi come Repubblica popolare cinese, Cuba e Russia. La Germania si è presa carico di decine di pazienti in terapia intensiva e da tutta Italia sono giunti medici e infermieri volontari: se ne cercavano 300 sono arrivate otto mila candidature.

La prima domanda che ci possiamo porre è quale principio prevarrà domani tra l’autonomia e la solidarietà? Assisteremo ancora alla richiesta di quella che viene definita “secessione dei ricchi”? Oppure, in nome dello “stato di eccezione”, verranno avocati maggiori poteri allo Stato centrale?

Ci si deve però chiedere se un nuovo centralismo sia la risposta adeguata ai problemi che stiamo fronteggiando. O se lo sia un autonomismo fine a se stesso. Ci permettiamo di suggerire che la strada maestra per uscire da questa situazione non può essere trovata in risposte unidirezionali. L’impianto costituzionale (italiano ed europeo) prevede il principio di sussidiarietà (verticale), che richiede una collaborazione istituzionale che non può ignorare alcun livello di governo. E, mentre la risposta autoritaria, rischia di essere semplicemente velleitaria, la via della responsabilità e quindi della condivisione sembra essere più realistica (Cesareo, 2017).

Ma questa è solo una delle fratture che sono destinate a divenire decisive nel dibattito. L’altra, che si inserisce nella dialettica tra SSR lombardo e SSN, è certamente quello tra il settore pubblico e quello privato.

Il rapporto tra pubblico e privato

La sanità eccellente, in Lombardia, come detto non è solo pubblica, ma anche privata: il ricorso agli erogatori privati accreditati supera il 40% della spesa sanitaria[6] e gli IRCCS pubblici sono solo 5 contro i 21 privati. Nel momento in cui si impone la necessità di un intervento di «salute pubblica», con una espressione che ricorda il secolo dei Lumi più che la post-modernità globalizzata, è evidente che sia l’attore pubblico quello da cui ci si aspetta un intervento più deciso.

Alcuni osservatori descrivono già oggi un “ritorno dello Stato”, dopo la fase neoliberista dello “Stato minimo”. Certamente anche le misure di distanziamento sociale adottate in queste settimane ridefiniscono completamente il rapporto tra i cittadini e lo Stato.

Bisogna quindi capire se si andrà anche verso la rivalorizzazione della sanità pubblica. Qui occorre però una precisazione: quando si parla di “pubblico” solitamente si intende il servizio erogato da un operatore che istituzionalmente è parte della pubblica amministrazione. Da molto tempo in Lombardia, sulla sanità ma anche sul sociale, questa distinzione appare potenzialmente fuorviante. Ne abbiamo avuto un assaggio nel dibattito pubblico scaturito da una raccolta fondi a favore di un ospedale privato (il San Raffaele): se i letti dell’ospedale privato sono usati in regime di SSN (per quanto convenzionato) sono da considerare un servizio privato?

Qui sta una delle caratteristiche del sistema lombardo che vanno intese, prima di immaginare scenari futuri. Il sistema sanitario lombardo ha assunto un assetto del tutto peculiare per il combinato disposto della normativa nazionale (si pensi al sistema di pagamento a prestazione, i DRG) e di quella locale. In particolare, con la prima riforma della sanità (LR 31/1997) sono entrati a far parte del sistema “pubblico”, sostanzialmente tutti gli operatori che sono “anche” privati dal punto di vista giuridico. Il processo è stato certamente favorito da una procedura di accreditamento sui generis, poco burocratica, basato su una sorta di autocontrollo del possesso dei requisiti per entrare e permanere nel quasi-mercato. Dal 1997, quindi, e non da oggi, il sistema sanitario regionale è, caso unico nel panorama nazionale, un sistema di quasi-mercato. Tutto questo è accaduto, è bene precisare, all’interno della normativa vigente e quindi compatibilmente con l’esistenza di un SSN, che pure si fonda su principi diversi. Questo perché il sistema della legge 833/1978 (istituzione del SSN) è stato ampiamento modificato dalle successive riforme nazionali, basate anche sulla cosiddetta aziendalizzazione e sull’estensione a tutto il territorio nazionale della “libertà di scelta” del cittadino-cliente tra operatore pubblico o privato (D.Lgs. 502/1992 De Lorenzo; D.Lgs. 229/1999 Bindi; L. 189/2012 Balduzzi).

La differenza, forse, a ben vedere, è che nel sistema socio-economico lombardo erano presenti le risorse per investire in questo campo: oggi le principali istituzioni della sanità privata lombarda (e nazionale) sono sostenute da grandi banche e gruppi assicurativi, italiani e stranieri, banche d’affari statunitensi, grandi imprese multinazionali. La presenza delle più tradizionali istituzioni filantropiche legate al territorio anche di origine religiosa è ancora significativa ma non presenta sostanziali differenze con il resto del territorio nazionale.

La situazione che si è creata de facto è che i cittadini lombardi, ma come abbiamo visto anche quelli delle altre regioni italiane, dispongono di un numero molto elevato di “opportunità di scelta”, cioè di “acquisto” di beni sul mercato (regolato) delle prestazioni. Questo sistema, essendo convenzionato con il SSN, rende di fatto pubblico ciò che giuridicamente è privato.

Un discorso completamente diverso riguarda le conseguenze di questa scelta, il fatto cioè che il privato fornisca alcuni servizi “essenziali” (per esempio, il pronto soccorso) ma certamente non tutte le specialità mediche.  Alle mancanze del privato, però, non sono corrisposte adeguate risposte da parte del pubblico (in senso stretto). Cartina al tornasole di questa situazione è lo stato difficile che attraversa tutto il comparto della salute mentale: il presidio territoriale in particolare è lasciato sostanzialmente al pubblico e infatti si trova alle prese con una scarsità di risorse che rende difficile rispondere a un bisogno crescente.

+++ fine prima parte +++ (qui la seconda)

[1] Il tasso di letalità (Case Fatality Rate, CFR), indica la proporzione di decessi per una malattia sul totale dei soggetti ammalati, in un determinato periodo. L’interpretazione più probabile dell’elevata letalità lombarda è che si tratti di un dato “apparente”, riconducibile al fatto che non si conosce il vero numero dei contagiati: non essendo noto ad oggi il numero totale dei contagiati (in Lombardia si è scelto di fare meno esami diagnostici, cioè tamponi faringei, per verificare la presenza del virus), il risultato della proporzione appare molto elevato. Elaborazione dati Min. Salute, 24/03/2020. http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pagineAree_5351_32_file.pdf

[2] Utilizzando come riferimento la classifica annuale di adempimento dei LEA (i Livelli Essenziali di Assistenza da garantire su tutto il territorio nazionale), grandi regioni come Calabria e Campania erano sotto la soglia di adeguatezza fino al 2017 (fonte: Ministero della Salute, http://www.salute.gov.it/imgs/C_17_pubblicazioni_2832_allegato.pdf).

[3] In Lombardia si calcola che ci siano più di 60 mila ricoveri l’anno di pazienti da fuori regione (Censis, 2017).

[4] Con una efficace sintesi delle sue principali caratteristiche, che la rendono un unicum nel panorama nazionale, fino ai primi anni del Duemila, il SSR viene descritto in questo termini: “Una storia gloriosa e una realtà eccellente che pongono la Regione, con Milano, in una posizione di leadership (…) La regione Lombardia, come sempre all’avanguardia, ha dato una risposta originale e molto efficace (…) con la legge n. 31 del 1997, che per prima ha messo al centro del sistema la persona e la libertà di scegliere dove e da chi farsi curare, introdotto la competizione tra le diverse strutture sanitarie, accreditandole senza distinzione tra quelle di diritto pubblico e quelle di diritto privato (…), separato gli acquirenti dai fornitori di prestazioni e il momento della somministrazione delle cure da quello dei controlli” (Ivi: 7-8).

[5] Soggetti privati lombardi hanno raggiunto dimensioni ragguardevoli: solo Gruppo San Donato dispone di 44 sedi sul territorio regionale, 5361 medici e cura quasi 5 milioni di pazienti.

[6] Cfr. Osservatorio Nazionale sulla salute nelle regioni italiane, 2019: 385.

Immagine: Sfondo foto creata da snowing – it.freepik.com

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Un commento

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    Un’analisi perfetta e veritiera che condivido in pieno l’ho letto tutto.Considerazione di un cittadino comune: Vado qui sotto casa (ambulatorio privato in concessione pubblica e 3gg ho gli esami, Mia moglie va al Sacco e in un giorno fa’ la mammografia, in 10 giorni sono stato operato di ernia inguinale. Capite che la risposta è viva la sanità Lombarda. E non si ricorda dello scandalo Formigoni. Sono soddisfatto di quello che ho letto Grazie

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