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Tre lezioni dalla pandemia di COVID-19 per le politiche sanitarie
Che quello che stiamo vivendo costituisca un periodo di eccezionale emergenza – dopo il quale, come sentiamo spesso ripetere “Nulla sarà più come prima” – lo dimostra anche il frequente ricorso di esperti e profani all’analogia della guerra con espressioni del tipo “Siamo in guerra contro il coronavirus!”. Effettivamente, 75 anni di pace hanno quasi cancellato nella memoria collettiva il ricordo tragico di esperienze nelle quali la morte, la sofferenza fisica e psichica, l’angoscia, il senso d’impotenza sono parte integrante della vita quotidiana anziché fatti remoti o abuliche immagini on line.
Che lezioni possiamo trarre allora da questa pandemia come dalle altre che l’hanno preceduta – dalla “Spagnola” del 1918 con 100 milioni di morti alla “Asiatica” del 1957 che uccise oltre un milione di persone prevalentemente in Cina, dalla “influenza di Hong Kong” che nel 1968-69 fece più di 250 milioni di contagiati con quasi un milione di morti nel mondo alla H1N1, detta “Influenza suina”, che nel 2009 causò fino a 400.000 mila decessi – in quanto forme di tragedia collettiva?
Cercherò di offrire alcune riflessioni come contributo alla risposta a questa domanda dividendole in due parti: in questa prima parte mi focalizzerò in particolare sulle tre lezioni che possiamo trarre dalle pandemie come quella che stiamo vivendo per quanto riguarda in particolare le politiche sanitarie; mentre, in un successivo contributo, tenterò di sviluppare una riflessione di carattere antropologico-ecologico più generale sul significato specifico di questa pandemia nell’era cosiddetta dell’Antropocene.
Dalla salute come bene comune ai servizi sanitari universalistici
La prima lezione che dalla pandemia di COVID-19 possiamo trarre, così come dalle precedenti pandemie, è il valore di aver avuto a disposizione un Servizio Sanitario Nazionale (SSN) pubblico, universalistico e gratuito, almeno per quanto riguarda i ricoveri ospedalieri. Quella che possiamo considerare la maggior riforma realizzata nel dopoguerra, anche in questa circostanza si è rivelato infatti un bene prezioso, che ha consentito di mettere in atto le necessarie misure di emergenza sia pure nonostante ritardi nelle scelte, indubbi errori ed evidenti carenze. Ma tutto ciò è in gran parte il risultato del costante definanziamento cui il nostro SSN è stato sottoposto a partire soprattutto dal 2010, con una imponente riduzione della spesa sanitaria pubblica che ha gravato in particolar modo sul personale dipendente, sull’assistenza medico-generica da convenzione e sull’assistenza farmaceutica convenzionata (Giarelli, 2017).
Un definanziamento – di cui ora stiamo pagando le conseguenze con bandi raffazzonati di assunzione di personale medico e infermieristico e stanziamenti di fondi d’emergenza per acquisti di materiali e attrezzature sanitarie indispensabili sempre più scarse – frutto di scelte di austerity ispirate da politiche neoliberiste che hanno scaricato sui più poveri e sui più deboli le conseguenze catastrofiche della II Grande Crisi del 2007-2008, da cui ancora non siamo usciti. Il risultato è che la spesa privata out-of-pocket che grava direttamente sulle famiglie ammontava ormai a € 35.989 milioni nel 2017 (ultimo dato disponibile: Gimbe, 2019), pari a ben l’86,1% della spesa sanitaria privata, che a sua volta rappresenta il 27% del complesso della spesa sanitaria.
Se il paradosso di un SSN pubblico con una elevata spesa sanitaria privata (Giarelli, 2019) potrà finalmente divenire oggetto di ripensamento in seguito alla pandemia da COVID-19 lo potremo verificare nel dibattito politico dei prossimi anni: nel frattempo non ci resta che consolarci con le bestialità tipo “immunità di gregge” di Johnson con le centinaia di migliaia di morti che avrebbe comportato, distruggendo quel poco che rimane del National Health Service britannico; che poco più di due settimane dopo, ormai lui stesso positivo al virus, virava verso misure più restrittive indirizzando alle famiglie britanniche una lettera nella quale rivolgeva loro un appello perentorio: “Dovete restare a casa”.
Oppure con le giravolte di Trump, con continui dietrofront rispetto alle indicazioni precedentemente date e oscillazioni iperboliche tra scellerata sottovalutazione e inconsulta rigidezza, in un paese come gli USA che vanta ormai il non invidiabile primato di aver scavalcato la Cina e l’Italia al primo posto della classifica mondiale dei positivi al coronavirus: e che l’immunologo Anthony Fauci, che guida il National Institute of Allergy and Infectious Diseases dal 1984, ha affermato potrebbe raggiungere tra i 100mila e i 200mila morti, con milioni di persone infettate in un paese privo di un sistema sanitario pubblico adeguato.
Ed è proprio questo il punto: il valore di un sistema sanitario universalistico come il nostro SSN si rivela in frangenti come questo, nel quale comprendiamo come il presupposto fondamentale che ne sta all’origine è semplicemente l’idea di salute come bene comune e non come merce da vendere e comprare: la mia salute dipende dalla tua e viceversa, in una reciprocità vitale che i neoliberisti non hanno compreso o fingono di non comprendere.
Dai servizi territoriali alla community care
La seconda lezione che dalla pandemia di COVID-19 le politiche sanitarie possono trarre riguarda un dato epidemiologico significativo: sulla scorta della “transizione epidemiologica” (Omran, 1971) che da circa mezzo secolo avrebbe caratterizzato le società postindustriali, saremmo ormai passati dalla prevalenza di patologie infettive e acute a quella delle patologie cronico-degenerative (oncologiche, cardiovascolari); entrando successivamente in quella che Olshansky e Ault (1986) hanno definito “il quarto stadio della transizione epidemiologica: l’età delle malattie degenerative ritardate”, dopo quello delle grandi pestilenze, della loro diminuzione e delle malattie cronico-degenerative.
Solo ora ci rendiamo forse conto di esserci illusi che “l’età delle grandi pestilenze” fosse solo un ricordo di un passato più o meno lontano: in realtà, se osserviamo l’andamento storico delle grandi pandemie di peste, colera, vaiolo, tifo, TBC, influenza, ecc. (Jones, 2020), scopriamo che esse si ripetono ciclicamente a causa per lo più di virus zoonotici, ovvero originati da un contagio interspecie dagli animali all’uomo.
Se sul significato più generale di questa ciclicità avremo modo di ritornare, qui è sulla fase iniziale di una pandemia che vogliamo concentrarci, dal momento che è in tale fase di insorgenza che precede il pieno riconoscimento (Rosenberg, 1989) che si gioca in buona parte il suo andamento successivo. In tale fase, infatti, la popolazione tende ad ignorare o a rimuovere i segnali che indicano che qualcosa di strano sta accadendo per un desiderio di riassicurazione o per interesse economico che solo l’accelerazione del contagio e della mortalità forzerà verso il riconoscimento.
È a questo punto che diviene cruciale, se vogliamo imparare a convivere meglio con le periodiche pandemie attuali e future, quella nuova componente emergente della sanità pubblica che si definisce “public health intelligence” (French e Mykhalovsky, 2013), ovvero la rilevazione (possibilmente anche anticipata) degli eventi sanitari critici nel momento in cui accadono al fine di disseminare l’informazione necessaria a preparare l’emergenza e a sensibilizzare l’opinione pubblica sulle misure preventive da mettere in atto.
È chiaro che ciò è possibile solo se si dispone di una rete adeguata di servizi sanitari territoriali e di professionisti sanitari e sociali (medico di Medicina Generale, infermiere di famiglia e di comunità, ostetrica di comunità, assistente sociale, operatore sociosanitario, farmacista, ecc.) in grado di agire quale canale di comunicazione bidirezionale tra il sistema sanitario e la popolazione, rilevando tali eventi critici con tempestività e disseminando conseguentemente l’informazione necessaria. Tale rete diviene fondamentale anche per disporre di una assistenza sanitaria primaria in grado di filtrare poi in modo appropriato gli eventuali ricoveri d’emergenza quando realmente necessari verso l’assistenza secondaria ospedaliera senza sovraccaricarla inutilmente.
Ma anche l’assistenza primaria non basta: il sistema sanitario deve sapersi aprire al sapere e alle potenzialità d’intervento informale dell’ambito profano comunitario per poter aspirare a svolgere il proprio ruolo in modo tempestivo ed appropriato.
È qui che la proposta del Welfare Responsabile (Cesareo, a cura di, 2017) può dispiegarsi pienamente a quel livello territoriale intermedio (meso) che rappresenta il suo spazio ideale:
“è il livello territoriale in cui appare più evidente la possibilità per il welfare di intervenire in maniera positiva sulla vita reale delle persone, delle famiglie, delle comunità” (Cesareo e Pavesi, 2019: 29).
È una concezione della community care in grado di dispiegare quella “attivazione capacitante” intesa a mobilitare e potenziare tutte quelle risorse, competenze, abilità, conoscenze che attengono sia alla assistenza sanitaria primaria erogata nel territorio di una comunità considerata come ricevente (care in the community), sia a quello spazio sociale di prossimità e di interconnessione reticolare in cui operano singole persone, famiglie, gruppi, associazioni, enti privati (care by the community).
Dal “distanziamento sociale” al controllo democratico
È abbastanza evidente che l’attivazione capacitante della community care in funzione di “public health intelligence” nell’accezione suddetta durante la fase di insorgenza di un epidemia solleva un serio problema sia in termini di privacy che di più generale controllo sociale. Un problema cui la sanità pubblica a livello internazionale ha risposto oscillando storicamente tra le due polarità opposte della preminenza delle libertà individuali (politiche neoliberiste) oppure della costrizione pubblica (politiche autoritarie).
Se nel primo caso abbiamo assistito alla sostanziale impotenza delle politiche attuate dal governo britannico e da quello statunitense basate sulla mera persuasione dei cittadini, nel secondo caso le politiche conculcanti ogni libertà di movimento del governo cinese o quelle geolocalizzanti mediante la tracciabilità delle reti mobili del governo sudcoreano si sono rivelate sicuramente più efficaci. Non vi è dunque alternativa all’opposizione tra libertà inefficace e costrizione autoritaria ma efficace? Che il rischio sia anche, nel secondo caso, di veder utilizzate in modo pretestuoso le motivazioni di sanità pubblica offerte dalla pandemia in atto per attuare forme di “democratura” come quella di Orbán in Ungheria assumendo i pieni poteri per un tempo illimitato con una legge speciale, chiudendo il parlamento e imbavagliando l’opposizione, è un ulteriore elemento che ci deve far riflettere prima di sposare la “via asiatica” come l’unica possibile: “lo stato d’emergenza indefinito e incontrollato non può garantire il rispetto dei diritti fondamentali democratici” ha dichiarato il Consiglio d’Europa.
Se questa è allora la terza lezione che le politiche sanitarie possono trarre dalla pandemia di COVID-19, come evitare che le pur sacrosante misure dal punto di vista della salute pubblica di “distanziamento sociale” si trasformino nello strumento per sperimentare quello “stato di eccezione” di cui parla Agamben (2003), intendendo la sospensione dell’ordine costituzionale vigente effettuata da parte della stessa autorità statale che dovrebbe essere normalmente garante della legalità e del suo rispetto? Si tratta qui di contemperare due diritti: il diritto alla salute, sia individuale che collettiva, e alla vita stessa delle persone da una parte; e i diritti civili di libertà, di circolazione, di espressione, di associazione dall’altra. Ma cos’è questo, in fondo, se non il nesso ineludibile che lega libertà e responsabilità (Cesareo e Vaccarini, 2006)?
Ci pare che l’elemento connettivo che la proposta del “welfare responsabile” contiene consista nel ritenere la solidarietà l’interfaccia in grado di coniugare e contemperare quei due diritti solo apparentemente opposti, ma in realtà entrambi da perseguire anche in situazioni eccezionali d’emergenza come quella pandemica. E che cos’è la solidarietà se non l’espressione più compiuta dei principi fondativi che sono all’origine del modello sociale europeo? Mediante l’attivazione di processi di networking multistakeholders in grado di mobilitare processi di costruzione di reti tra i diversi attori istituzionali e sociali, pubblici e privati coinvolti diviene possibile passare dall’algido distanziamento sociale tra individui amorfi a forme di controllo democratico tra soggetti capaci di bilanciare, in modo proporzionato ed equilibrato, la limitazione di un proprio diritto a favore di un altro nel contesto di un patto di solidarietà efficace ma non illiberale.
È nei momenti di crisi che si misura la reale capacità di tenuta di una democrazia.
Bibliografia di riferimento
Agamben G. (2003), Stato di eccezione, Homo sacer, II, I, Bollati Borighieri, Torino.
Cesareo V. (a cura di) (2017), Welfare responsabile, Vita & Pensiero, Milano.
Cesareo V. e Pavesi N. (a cura di) (2019), Il welfare responsabile alla prova. Una proposta per la società civile, Vita & Pensiero, Milano.
Cesareo V. e Vaccarini I. (2006), La libertà responsabile: soggettività e mutamento sociale, Vita & Pensiero, Milano.
French M. e Mykhalovsky E. (2013), “Public health intelligence and the detection of potential pandemic”, Sociology of Health and Illness, 35, 2: 174-187.
Giarelli G. (2017), “1978-2018: quarant’anni dopo. Il SSN tra definanziamento, aziendalizzazione e regionalizzazione”, Autonomie Locali e Servizi Sociali, XL: 455-482.
Giarelli G. (2019), “Il SSN italiano tra paradossi latenti e sostenibilità problematica”, in Giarelli G. e Giovannetti V. (a cura di), Il Servizio Sanitario Nazionale italiano in prospettiva europea. Un’analisi comparata, FrancoAngeli, Milano: 15-60.
Gimbe (2019), 4° Rapporto sulla sostenibilità del Servizio sanitario nazionale, Fondazione Gimbe, Bologna.
Jones D.S. (2020), “History in a crisis – Lessons from Covid-19”, The New England Journal of Medicine, DOI: 10.1056/NEJMp2004361: 1-3
Olshansky S.F. e Ault A.B. (1986), “The fourth stage of the epidemiological transition: The age of delayed degenerative diseases”, The Milbank Quarterly, 64: 355-391.
Omran, A.R. (1971), “The epidemiological transition: A theory of the epidemiology of population change”, The Milbank Quarterly, 49: 509-538.
Rosenberg C.E. (1989), “What is an epidemic? AIDS in historical perspective”, Daedalus, 188: 1-17.
